Komornik Sądowy
			przy Sądzie Rejonowym w Pułtusku
         dnia ..................................................
			       WNIOSEK   EGZEKUCYJNY

Wierzyciel(ka)___________________________________________________
(nazwisko i imię)
zamieszkały(a)__________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
numer rach. bankowego wierzyciela ___________________________________
działająca w imieniu alimentowanych:
___________________________________________ ur. ________________
___________________________________________ ur. ________________
Dłużnik(czka)___________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a) _____________________syn(córka)______________________
(data i miejsce)
zamieszkały(a)__________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Nr PESEL _________________ Nr NIP _____________________,
Nr Dow.Osob._____________________
 Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok, protokół ugody, postanowienie Sądu ____________w _________________ z dnia ____________ sygnatura akt _______
i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
1. alimentów zaległych za czas od _______________ do _____________
po ____________ zł, w sumie __________________ zł
2. bieżących alimentów od _____________ po __________ zł miesięcznie
3. z zasądzonymi odsetkami od ______________ do dnia zapłaty w kwocie _____________________ zł lub według wyliczeń komornika
4. kosztów egzekucyjnych, które powstaną
5._________________________________________

Egzekucję proszę skierować do ruchomości, wynagrodzenia za pracę, wierzytelności, konta bankowego.
Dłużnik pracuje w_______________________________________________________
gdzie należy dokonać zajęcia wynagrodzenia za pracę.
Inne dane (należy podać nr konta bankowego dłużnika lub nazwę banku, wierzytelności itp.) _________________________________________________________________

							____________________________
								(podpis wierzyciela)